аЯрЁБс;ўџ ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ§џџџџџџџўџџџўџџџ ўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџўџџџўџџџ  !"#$%&ўџџџ()*+ўџџџ-ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.8є9Вq [nёџn Domy[lnie$a$1$*$7$5$3$A$/B*OJQJCJsHsHPJnHџ^JaJ_HtHBA@ђџЁBAbsatz-Standardschriftart.ўђџё. WW8Num1z0 OJQJ^JBўђџBAbsatz-Standardschriftart>ўђџ>Znaki przypisѓw dolnychBўђџ!BZnaki przypisѓw koDcowych.ўђџ1. WW8Num2z0 OJQJ^JHўђџAHWW-Domy[lna czcionka akapituHўbHNagBѓwek Є№Єx$OJQJCJPJ^JaJ4Bb4 Tre[ tekstu ЄЄx"/ar"Lista^J>ў‚>Podpis ЄxЄx $CJ6^JaJ](ў’(Indeks $^JtCЂtWcicie tekstu;dh1$ ЦH7$^„”]„`„ЄЭЄ-DMЦ џџџџ B*phƒ"џџџџц в иЮ ƒƒPGTimes New Roman5Symbol3&ArialGюTimes New Roman3&юArialGюMicrosoft YaHei5юMangal5юTahomaBФh№ƒ•&›Њ<'!sЖ†ЊjƒЊj'00€ўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0фHP˜ Ј Д Р Ь ищ§@ Eligia14@€}›˜ @GaoЎЧ@(}пZХ@€яsЩ;бўџеЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎ\щ§щ§ьЅM П0Caolan80 2"ƒџџ џџ џџˆиииь4 4$yцX_bdX й ..................................., dnia .......................... Wѓjt Gminy Cekcyn ul. Szkolna 2 89-511 C e k c y n WNIOSEK Prosz o wydanie zezwolenia na zajcie pasa drogowego w celu umieszczenia urzdzeD infrastruktury technicznej niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego. 1. Nazwa inwestora: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & adres: ulica: kod: miejscowo[: telefon: 1.Cel zajcia (okre[li rodzaj urzdzenia):..................................................................................... 2.Lokalizacja: A/ nazwa ulicy: B/odcinek: 4. Powierzchnia rzutu poziomego urzdzeD infrastruktury technicznej niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego (poda w m2): & ..................... Uwaga: opBata uiszczana corocznie na podstawie ustawy z dnia 21 marca 1985 r. ( Dz. U. z 2015r. poz. 460 o drogach publicznych oraz UchwaBy Rady Gminy w Cekcynie Nr XI/112/16 z dnia 24 lutego 2016r. 5. Okres zajcia pasa drogowego w celu umieszczenia urzdzenia w pasie drogowym:.............................................................................................................................................. 6. Wykonawca zakresu rzeczowego: a/ nazwa jednostki: b/adres: c/ telefon: 7. ZaBczniki: a/ plan sytuacyjny z zaznaczon tras urzdzeD objtych wnioskiem, b/ ksero uzgodnienia stanowicego zezwolenie na umieszczenie urzdzeD infrastruktury technicznej niezwizanej z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego. Podpis wnioskodawcy . @ d h ‚ Š В Д Ф в ж ˜ > @ h Д Т Ю в к м є ј   (  * . N R f j n p @ЂЄЈицњыоЯњХњњОЗОАЋЄЗ˜ЄњОњАњА‘АŠњАњƒњ|њŠЄsЄњl B*ph@ˆћџB*phH*@ˆўџ B*ph@ˆѕџ B*ph@ˆ B*ph@ˆ§џ B*ph!!!@ˆџџ B*ph!!! B*ph!!!@ˆўџ B*ph@ˆўџCJaJ B*ph@ˆџџ B*ph!!!@ˆќџ B*ph@ˆќџB*ph>*5\B*phCJ65aJ]\B*phCJ65]\B*phCJ65aJ]\ B*ph*цЊЌpr.26:tšžЎВШЬавъpLЮѕэѕумзазЩЩзТзЩзЛзДЩЩз­ B*ph@ˆіџ B*ph@ˆ§џ B*ph@ˆєџ B*ph@ˆ B*ph@ˆўџ B*ph@ˆїџ B*ph B*ph@ˆќџB*ph@ˆћџ6]CJ6aJ]B*ph@ˆћџ6]d В Ф > @ h Д Т в №сФЎ˜˜}}cd!ў1$ ЦЕ"7$^„]„`„-DMЦ џџџџ1$ ЦП7$^„]„`„ЄјЄ-DMЦ џџџџdџ1$7$^„]„`„љџ-DMЦ џџџџdџ1$7$^„]„`„-DMЦ џџџџdџ$a$1$7$^„/]„`„ЄЅЄ-DMЦ џџџџ$a$^„]„`„ЄЭЄ$a$^„]„`„ЄЭЄ в ј  . R j иуЩЏ•{aEdџ1$ ЦПЛ7$^„П]„`„Hџ-DMЦ џџџџdџ1$ ЦŸ"7$^„Э]„`„-DMЦ џџџџdџ1$ Цœ"7$^„Ъ]„`„-DMЦ џџџџdџ1$ ЦȘ"7$ЄЉЄ-DMЦ џџџџd!ў1$ ЦП7$^„]„`„-DMЦ џџџџd!ў1$ ЦТ 7$^„]„`„-DMЦ џџџџd!ў1$ ЦqМ"7$^„]„`„-DMЦ џџџџи2tžВЬъpЮызНЃ‰зs]dџ1$7$^„]„.`„3џ-DMЦ џџџџdџ1$7$^„П]„`„-DMЦ џџџџdџ1$ Цm7$^„П]„`„-DMЦ џџџџdџ1$ Ц{7$^„И]„`„-DMЦ џџџџdџ1$ Цm7$^„Ц]„`„-DMЦ џџџџdџ1$ ЦЛ7$-DMЦ џџџџdџ1$7$ЄёЄ-DMЦ џџџџЮю1$7$ЄѕЄ-DMЦ џџџџ0А‚. АЦA!А‰"А‰#$‰2P1h0p€3P(20Root Entryџџџџџџџџ РF€ CompObjџџџџjOle џџџџџџџџ1TableџџџџџџџџџџџџСSummaryInformation(џџџџ'WordDocumentџџџџџџџџџџџџ 2"DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџ,tџџџџџџџџџџџџўџџџ